池州市人民醫院肝膽胰外科成功實施中段胰腺切除術

近期，池州市人民醫院肝膽胰外科收治一名章姓胰體部占位合并2型糖尿?。?個月前在本院行直腸腫瘤切除術）患者。

入院前輾轉多地就診，后收住我科。經院內MDT（多學科聯合會診）討論，考慮胰體占位為低度惡性腫瘤可能性大，制定嚴密的術中規劃，無明顯手術禁忌，完善了圍手術期準備。

在麻醉科團隊的嚴密監護下，由孔勝兵主任醫師、楊國平副主任醫師、李海宏副主任醫師、楊和君主治醫師組成的治療團隊，在全麻下行胰腺中段切除術。

術中快速病理提示胰體低度惡性腫瘤。由于胰體腫瘤周緣炎性黏連嚴重，仍滿意解剖出周圍腸系膜上靜脈、門靜脈、腹腔干分支，尤其是困難解剖出脾動靜脈血管并保留之，術中探查見胰尾胰管無明顯擴張，傳統胰腸端側吻合方式（導管黏膜對黏膜）難以施行，且術后胰瘺風險大，手術團隊采用貫穿胰腺橫向 "U" 形縫合法行胰腸吻合（陳氏胰腸吻合- 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院陳孝平院士），手術順利。

胰腺中段切除的術式選擇相較傳統胰體尾聯合脾臟切除，因技術難度的增加，一直未常規開展；陳氏胰腸吻合在經典胰腸吻合中一直廣為推崇，但因為相關技術要求所限，亦未常態化采用。

本次手術方式的選擇，彌補了此類缺憾，并一舉降低了胰腺后三大主要并發癥的發生率，如：極大的保留了胰腺內外分泌功能與上消化道完整、降低了胰腺術后外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency， PEI)的發生、且降低了胰瘺的發生率，極大提高了患者術后的生活質量。該患者現恢復滿意，無嚴重并發癥發生，嚴密術后護理中。

半年來，孔勝兵科主任帶領的肝膽胰外科團隊在豐富安徽省“十四五”省級重點?？苾群ㄔO方面，多點開花，如“啞鈴狀肝門部膽管癌切除術”、“精準肝段切除術”等手術方式的陸續開展，符合精準外科理念，不僅進一步縮小了我院與國內大型醫院之間的診療差距，也為本地此類患者帶來極大福音。

 

 

科 普：

1.胰腺中段切除術：最早由GuiIlemin和Bessot提出，是針對胰腺頸部或體部等中間部分良性或低度惡性腫瘤的一種術式。相對于胰十二指腸切除術(pancreaticoduo— denectomy，PD)和胰腺擴大遠端切除術(extended distal pancreatectomy，EDP)可以更多地保留胰腺實質，減少術后胰腺內分泌和外分泌不足的發生率。隨著對其優點的認識，近年來其廣泛被臨床接受。

胰腺中段切除術(central pancreatectomy，CP)一般被認為是腸系膜上靜脈左側和腹主動脈右側之間的胰腺的結構，包括胰腺頸部和胰體近端。胰中段切除術指征歸納為：僅局限于胰頸部和胰體的病灶，如果對周圍腸系膜上靜脈、門靜脈、腹腔干分支等局部血管無浸潤生長趨向，亦無嚴重黏連，都是潛在可采用胰中段切除術治療的病例，主要包括胰腺囊腺瘤、胰腺導管內乳頭狀瘤、胰腺神經內分泌腫瘤、實性假乳頭瘤等腫瘤性病變，以及良性非腫瘤性病變，如淋巴囊腫、皮樣囊腫、胰腺局灶性炎性腫塊、中段胰腺的假性囊腫行囊腫空腸吻合困難、局限性胰管狹窄及胰管結石等。對于胰腺中段的良性或低度惡性腫瘤，如果采用胰體尾切除術，會導致過多的正常胰腺組織被切除，引起胰腺內外分泌功能的過度損傷；傳統的胰十二指腸切除術，更是消化外科領域操作最復雜、風險最大的手術之一，手術并發癥發生率高，引起的生理改變會對病人的生活質量產生影響；胰腺腫瘤局部剜除術雖然手術操作上相對簡單，但容易因為主胰管損傷及胰腺殘面較大導致嚴重的胰瘺。胰中段切除手術最早在1910年報道，相較于胰體尾切除術和胰十二指腸切除術，該術式保留了更多正常胰腺組織，更為符合近年來胰腺實質保留手術的概念，也保留了相對符合生理的消化道結構。同時，胰中段切除術又突破了胰腺腫瘤剜除術容易引起胰管損傷、胰管狹窄的瓶頸，因此已被充分認可并廣泛應用于臨床。

胰腺中段切除術(central pancreatectomy，CP)的優勢：目前胰腺外科主要采用胰體尾切除、胰十二指腸切除、胰腺腫瘤剜除術及胰中段切除術。近年來胰腺術后外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency， PEI)越來越受到重視，對于胰腺術后患者來說，PEI發生主要與術后胰腺組織減少、淋巴結清掃、腸道PH改變、手術導致的消化道結構改變、膽囊收縮素分泌減少、胰腸吻合阻塞、胰腺術后胃排空障礙有關。除了全胰切除術必然導致PEI外，胰十二指腸切除術由于涉及到胰腺切除、胃和十二指腸切除、胃腸改道、膽囊切除等，術后發生PEI概率較 高；胰體尾術后PEI發生率為10.8％，發生率與胰體尾切除組織的多少相關，胰中段腫瘤行胰體尾切除術，組織切除量較多，術后外分泌功能恢復需要的時間更長。胰中段切除術由于組織切除量不多，消化道結構改變少，盡管改變了遠端胰腺胰液的流向，但保留了胃、十二指腸、膽道系統，術后PEI發生率不高，有研究提示胰中段切除術后PEI發生率僅3.6％。 胰中段切除對于胰腺術后內分泌功能的保留同樣令人滿意，胰腺A細胞和胰島細胞主要分布于胰尾部，分泌多肽的PP細胞主要位于胰頭部，胰中段切除術由于只切除胰頸部及近端胰體部分，通常3／4以上胰腺保留，且該術式保留了膽胰十二指腸區域主要血管的血供，對于上述內分泌細胞的保留和功能保護效果肯定，術后發生內分泌功能紊亂的情況較胰十二指腸切除和胰體尾切除明顯減少。

2.陳氏胰腸吻合術：胰十二指腸切除是治療胰頭、膽總管下端和十二指腸乳頭部惡性腫瘤的經典術式，臨床上廣泛采用。胰十二指腸切除術成敗與否，關鍵因素之一是胰腸吻合的質量。據國內外文獻報道，胰十二指腸切除術后胰瘺的發生率仍較高(4%~75%) ，平均超過30% 。而一旦發生胰瘺，病死率在 10% 以上。 為了解決這一世界性難題，1995 年陳院士創建了貫穿胰腺橫向 "U" 形縫合法行胰腸吻合，不僅減少了術后胰瘺的發生率，而且簡化了手術操作、縮短了手術時間，取得了很好的效果。